關于印發(fā)《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目及支付標準管理暫行辦法》的通知 

黃政辦〔2001〕17號 

各區(qū)、縣人民政府，黃山管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目及支付標準管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。 

黃山市人民政府辦公廳
二○○一年七月六日

黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目及支付標準管理暫行辦法

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、 醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）和省勞動廳、計 劃委 員會、物價局、財政廳、衛(wèi)生廳皖勞字〔1999〕89號文件關于基本醫(yī)療保險診療項目管理等內(nèi)容，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。
第一條 基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。
第二條 基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄及支付標準進行管理。
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療 項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
第三條 基本醫(yī)療保險診療項目范圍。
（一）基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍：
1、服務項目類
⑴掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
⑵出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
2、非疾病治療項目類
⑴各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
⑵各種減肥、增胖、增高項目等。
⑶各種健康體檢、婚檢、出境體檢。
⑷各種預防、保健性的診療項目。
⑸各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
3、診療設備及醫(yī)用材料類
⑴立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。
⑵眼鏡、義齒、義肢、義眼、助聽器等康復性器具。
⑶各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
⑷各種檢測治療儀器、聽診器、血壓計、牽引帶、拐杖、皮（鋼）背甲、腰圍藥枕、藥墊、冷熱敷袋。
⑸省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
4、治療項目類
⑴各類器官或組織移植的器官源或組織源。
⑵除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
⑶近視眼矯形術。
⑷氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、體療、健身項目、磁療等輔助性治療項目。
5、其他項目類
⑴各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
⑵各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
（二）基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍：
1、診療設備及醫(yī)用材料類
⑴應用-χ射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行檢查、治療項目。
　 ⑵體外震波碎石治療、高壓氧治療。
⑶心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
⑷省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
2、治療項目類
⑴血液透析、腹膜透析。
⑵腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
⑶心臟激光打孔、心臟射頻消融、抗腫瘤免疫療法和快中子治療項目。
第四條 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目個人自付標準。
（一）檢查項目：
應用-χ射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影χ線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩超、24小時動態(tài)心電圖、彩色多普勒儀等其他單項收費每次超過100元的檢查項目，檢查結(jié)果為陰性個人自付50%、陽性個人自付20%，重復檢查個人自付50%，以上檢查所發(fā)生的費用均單獨列帳管理，個人承擔一定比例后，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
（二）治療項目及醫(yī)用材料類：
1、體外震波碎石治療、高壓氧治療個人自付30%。
2、心臟激光打孔、心臟射頻消融、抗腫瘤免疫療法和快中子治療等項目個人自付40%。
3、血液透析、腹膜透析個人自付20%。
4、因手術需要應用血管內(nèi)導管、血管內(nèi)支架等一次性醫(yī)用材料費個人自付30%。
5、因病情需要進行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，移植過程中的住院治療費用個人自付30%。
6、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置換材料均按國產(chǎn)費用核報，個人自付40%，安裝過程中的住院治療費用，個人自付20%。
7、其他單項收費每次超過150元的治療項目個人自付30%。
以上情況個人承擔一定比例的費用后，其余部分再按《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的比例支付。
（三）其他：
1、因病情需要輸血個人自付50%，其余部分再按《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的比例支付。
第五條 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的審批管理辦法。
　　(一)參保職工需進行第四條第（一）款檢查時，需經(jīng)在聘副主任醫(yī)師（含）以上人員或科主任填寫檢查申請單，患者或患者家屬簽字，方可檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)應將檢查報告單按月匯總報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)病情需要，嚴格掌握指征和適應癥，診療檢查的陽性率及診斷符合率按國家部頒標準執(zhí)行，考評定點醫(yī)療機構(gòu)時，所差比率作為結(jié)算扣減依據(jù)，具體扣減數(shù)=所查項目收入×（標準陽性率-實際陽性率）。
　　(二)參保職工需進行第四條第（二）款治療與安裝特殊貴重醫(yī)用材料時，先經(jīng)在聘副主任醫(yī) 師（含）以上人員或科主任提出建議，填寫《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊治療審批表》，患者或患者家屬簽字，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章，患者或家屬持參保職工病歷本、醫(yī)保證、審批表和相應的化驗單原件及復印件到市醫(yī)療保險中心審批后進行治療的方可進入《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的比例支付。
第六條 對于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，由市勞動保障部門結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別與?？铺攸c、臨床適應癥、醫(yī)療技術人員資格另行制定限定使用辦法。
第七條 本暫行辦法根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的調(diào)整及安徽省基本醫(yī)療保險診療項目目錄的制定進行適時調(diào)整。
第八條 本暫行辦法由市勞動保障部門負責解釋。
第九條 本暫行辦法自發(fā)布之日起實施。

黃山市人民政府辦公廳