縣人民政府關(guān)于印發(fā)《橫縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知

橫政發(fā)[2001］45號

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣直各單位：

根據(jù)南寧地區(qū)行署《關(guān)于橫縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的批復(fù)》（南署函[2001]22號），行署同意我縣制定的橫縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，希認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                                           二O O一年七月二十日

橫縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

    根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（桂政發(fā)[1999]61號）的規(guī)定和有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本地實(shí)際制定本暫行規(guī)定。

第一章    總   則

    第一條 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級階段主產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主施范圍和對象

第三條 中央和自治區(qū)及本縣的所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，包括使用期限一年以上的合同制職工，按政策規(guī)定退休（含退職，下同）和按照規(guī)定辦理離崗?fù)损B(yǎng)的人員。

第五條 異地居住的退休人員，參加本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)；定居國外或港、澳、臺地區(qū)的，不在本暫行規(guī)定實(shí)施范圍。

第六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財(cái)政幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級財(cái)政幫助解決。

第六條 參保單位或企業(yè)職工的供養(yǎng)直系親屬不執(zhí)行本暫行規(guī)定。

第三章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第八條 勞動(dòng)保障行政部門是基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。其主要職責(zé)是：

（一）擬定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃、管理辦法和政策；

（二）會(huì)同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度；

（三）監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行情況；

（四）會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門擬定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；

（五）會(huì)同財(cái)政、物價(jià)、衛(wèi)主、藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：

（六）協(xié)調(diào)裁決基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)爭議。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)．主要職責(zé)是；

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付；

（二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；

（三）配合有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)情況及服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（四）承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢業(yè)務(wù)；

（五）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi)

第十條 用人單位必須按照國家、自治區(qū)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記，遵守國家、自治區(qū)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納、征繳監(jiān)督檢查的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 新成立的用人單位，必須在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后的30天內(nèi)，持有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 用人單位發(fā)主分立、合并、改制、終止或破產(chǎn)等情況，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生上述情況起的30日內(nèi)，持有關(guān)法律文件、主管部門的批文以及規(guī)定出示的其他證件和資料，到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，并補(bǔ)交所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金；發(fā)生破產(chǎn)的，在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，必須先繳足在職職工當(dāng)年和退休人員10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。但退休時(shí)交繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不足年限的由用人單位和職工分別按照繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休人員基本醫(yī)療待遇。退休前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的5%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，由用人單位代扣代繳。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第十四條 職工個(gè)人工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)平均工資300％的，以300％作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60％作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳。用人單位必須在每月5日前，向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心人理繳費(fèi)申報(bào)手續(xù)，報(bào)送《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》、《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況表》，并須在月底前足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工，必須一次性預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年為啟動(dòng)資金，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心方可辦理參保有關(guān)發(fā)證手續(xù)。

第十七條 為保證基本醫(yī)廳保險(xiǎn)費(fèi)的按時(shí)、足額收繳和支付，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)管理需要有權(quán)按規(guī)定要求繳費(fèi)單位如實(shí)提供用工情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的原始資料和數(shù)據(jù)。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”的原則，任何單位和個(gè)人都不得免繳、少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無特殊原因當(dāng)月不繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，即停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)繼續(xù)追其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及法定應(yīng)加收的滯納金。

第十九條 用人單位因經(jīng)濟(jì)特殊困難而暫無能力繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心提出緩繳的書面申請，經(jīng)批準(zhǔn)可以部分或全部緩繳，但緩繳期最長不得超過3個(gè)月。超過緩期仍未繳納的，即停止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并追繳其欠繳的數(shù)額及法定的滯納金。

按規(guī)定加收的滯納金，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)當(dāng)每年向繳費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)送一次基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶通知單；每半年一次向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人有權(quán)按照規(guī)定查詢繳費(fèi)記錄。

第二十一條 為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體從單位經(jīng)費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支：民辦非企業(yè)單位從收入中支出。

第二十三條 職工工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定。

第五章 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)  合，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

第二十五條 個(gè)人帳戶的建立：

（一）用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％，用于建立個(gè)人帳  戶。其余部分用于建立統(tǒng)籌基金。

（二）職工個(gè)人繳納本人工資收入的2％，全部計(jì)人其個(gè)人帳戶。退休人員亦按本人退休金收入2％計(jì)入個(gè)人帳戶，費(fèi)用從單位繳費(fèi)中列支。

（三）以職工年平均工資為基數(shù)，計(jì)入個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下不同年齡段的比例進(jìn)入?yún)⒈€(gè)人帳戶：45歲以下為了0.8%；46歲至法定退休為1％；退休人員為1.2％?？缒挲g段中途不作調(diào)整，每年初再作統(tǒng)一調(diào)整。

（四）參保人員個(gè)人帳戶的本金歸個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。調(diào)動(dòng)工作不在本轄區(qū)時(shí)，個(gè)人帳戶的余額方同轉(zhuǎn)移。

第二十六條 統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按第二十五條第（一）款規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療待遇

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分開核算、分別管理，互不擠占。個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，部份特檢、特治費(fèi)用和規(guī)定內(nèi)門診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十八條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。第一次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為職工年平均工資的6％；第二次以后（含第二次）為4%。

第二十九條 門診醫(yī)療費(fèi)用支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的治療費(fèi)、藥費(fèi)從個(gè)人帳戶中支付，超支自理?；家?guī)定內(nèi)的慢性病者，經(jīng)醫(yī)療鑒定小組確認(rèn)需長期門診治療，個(gè)人帳戶用完后，交現(xiàn)金治療，藥品費(fèi)1000元以下的由個(gè)人自付，1000元以上的藥費(fèi)可從統(tǒng)籌基金中按住院比例報(bào)銷，具體辦法另定。

第三十條 住院醫(yī)療費(fèi)用支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人自付。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例支付。具體支付比例接下表執(zhí)行。

屬于特殊檢查特殊治療的個(gè)人自付比例，具體辦法另定。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往縣以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，自付比例在上表基礎(chǔ)上增加 10％。

第三十一條 統(tǒng)籌基金最高支付限額，為上年職工平均工資的3.3倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，通過建立大病統(tǒng)籌基金制度解決，具體辦法另行規(guī)定。

第三十二條 中斷繳費(fèi)的用人單位及其職工，不得全額享受最高支付限額，按繳費(fèi)月數(shù)計(jì)付統(tǒng)籌基金。

第三十三條 參保人員因病情需要作特殊診療費(fèi)項(xiàng)目檢查或治療的，按診療項(xiàng)目范圍規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)審批制度。具體診療項(xiàng)目、范圍及個(gè)人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)實(shí)際另行規(guī)定。

第三十四條 參保人員因病情需要連續(xù)治療，但行動(dòng)不便住院確有困難的，可申請開設(shè)家庭病床。家庭病床的收治對象、申辦手續(xù)、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心另行制定。

第三十五條 參保人員住院治療終結(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院而不出院，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)治療終結(jié)成立，其住院費(fèi)用自醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出出院通知之日起由個(gè)人自理。

第三十六條 參保人員異地居住、出差、學(xué)習(xí)、探親期間患病時(shí)，應(yīng)就近在公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，憑有效證明、病歷、票據(jù)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按規(guī)定審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人員因工（公）傷、患職業(yè)病、女職工住院分娩所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。己參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，分別由工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金解決。

第三十八條 參保人員在國外、港、澳、臺工作或探親和考察學(xué)習(xí)，居住期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)及管理

 第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

 第四十條 凡符合《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號）規(guī)定條件，均可申請定點(diǎn)資格，由勞動(dòng)保障部門審定合格后發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布。參保人員可在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就診。

 第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

 第四十二條 凡符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》（勞社部發(fā)［1995］16號）規(guī)定條件，均可申請定點(diǎn)資格，勞動(dòng)保障部門對其審定合格后發(fā)給定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要與定點(diǎn)零售藥店簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十四條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法規(guī)，執(zhí)行《城演職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等管理規(guī)定。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第四十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、提高療效。嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型高新醫(yī)療儀器設(shè)備、開大處方，杜絕隨意放寬在院指征或重癥監(jiān)護(hù)病房的入院標(biāo)準(zhǔn)。

第四十八條 勞動(dòng)保障部門要建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行定點(diǎn)資格的年審制度，實(shí)行年審。

第四十九條 由勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政管理等部門的領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、藥品的專家組成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家工作組，負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量、藥品質(zhì)量考核，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)爭議的技術(shù)鑒定和仲裁。

第八章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社字[1999]60號）和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)字［1999］20號），建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級財(cái)政預(yù)算解決。

第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專產(chǎn)，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

第五十二條 勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，認(rèn)真審核醫(yī)療保險(xiǎn)旨理中心提出的預(yù)決算。審計(jì)部門要定期對醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。

第五十三條 建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療  機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心關(guān)于基金收支和結(jié)余情況的匯報(bào)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第九章 處罰和獎(jiǎng)勵(lì)

第五十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心受勞動(dòng)保障行政部門的委托，可以對繳費(fèi)單位履行社會(huì)保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)申報(bào)、繳費(fèi)義務(wù)的情況進(jìn)行調(diào)查和檢查，發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)單位有瞞報(bào)、漏報(bào)和拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其改正。

第五十五條 用人單位有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心有權(quán)’是回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

（一）將不屬于參保人員列入醫(yī)療7二范圍，冒名支取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的：

（二）無正當(dāng)理由不按期繳納卡工Z市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）違反職工基本【療保工合之規(guī)定的一切弄虛作假行為。

第五十六條 參保人員有下列行為之一者，除向直接責(zé)任人追回己發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，建議用人單位給予行政處分：

（－）將本人醫(yī)療肝上王?？ㄞD(zhuǎn)借地人就診使用的；

（二）開虛假醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、處方、冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）詐病就醫(yī)或住院的；

（四）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員如有下列行為之一者，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視情節(jié)輕重對其通報(bào)批評，限期整改，整改無效即取消定點(diǎn)資格。

（一）對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；

（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和標(biāo)準(zhǔn)，對國家定價(jià)的藥品，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)格零售價(jià)格的：

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推接病人，隨意轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，隨意曲解定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指征，造成病人二次返院，濫用特殊檢查和特殊診療項(xiàng)目、重復(fù)檢查的；

（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的：

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人倩方、大處方，不按規(guī)定限價(jià)限量開藥或超前日期處方的；

（六）利用工作之便，搭車開（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的；

（七）使用自費(fèi)藥品及項(xiàng)目、進(jìn)行特殊檢查和治療，未征得患者本人或其家屬簽名同意而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的：

（八）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)規(guī)定的行為。

第五十八條 用人單位和個(gè)人逾期不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障部門甲請人民法院依法強(qiáng)制征繳。

第五十九條 勞動(dòng)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的工作人員濫  用職權(quán)、拘私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第六十條 用人單位或參保人有權(quán)向勞動(dòng)保障部門或醫(yī)療保險(xiǎn)  管理中心舉報(bào)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。一經(jīng)查實(shí)，對舉  報(bào)人給予一定的精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績  的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位及其有貢獻(xiàn)的工作人員，由勞動(dòng)保障部門報(bào)請縣政府按年度安排?？罱o予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第十章 附 則

第六十一條 發(fā)生傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由縣政府協(xié)調(diào)解決。

第六十二條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另行制定。

第六十三條 本暫行規(guī)定由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

橫縣人民政府